通常情況下，保險案件賠不賠由保險公司說了算。不過，近期已經(jīng)有一些保險案件由保戶投票決定賠不賠。就目前的情況看，投票結(jié)果既有拒絕賠付也有同意賠付，保險公司皆執(zhí)行投票結(jié)果。
這種保險案件由保戶來決定賠付與否的方式是否能化解保險理賠難的問題呢？這種模式又是否可以推廣到更多領(lǐng)域？模式的創(chuàng)新引起了業(yè)界的關(guān)注，諸多問題也引發(fā)了多方探討。
爭議與處理
出險后保險公司該不該賠？保險消費(fèi)者和保險公司對這一問題常有爭議。而近期信美人壽相互保險社（簡稱“信美相互”）的兩起案例都交給了保戶去作出決定。
去年9月份，信美相互正式推出“賠審團(tuán)”制度，將賠不賠的決定權(quán)交給其用戶和會員，在保險消費(fèi)者同意的基礎(chǔ)上，由隨機(jī)抽取的“賠審團(tuán)”作出最后決定。
據(jù)信美相互董事長楊帆介紹，“賠審團(tuán)”是指當(dāng)爭議事件（非全額賠付案件）發(fā)生時，由理賠申請人提出申請，并由會員或客戶組成的一組參與案件賠付決定的人員。
近期，“賠審團(tuán)”機(jī)制已經(jīng)在實際案例中得以應(yīng)用，針對信美相互和支付寶共同推出的針對0-17歲少兒高發(fā)大病的保障計劃——“寶貝守護(hù)計劃”，消費(fèi)者可以申請“賠審團(tuán)”審議。《證券日報》記者了解到，目前投票結(jié)果出現(xiàn)了兩種不同的結(jié)果。
在近期的一起理賠案中，申請賠償?shù)幕純簨寢屝吓坑谌ツ?2月31日兌換寶貝守護(hù)計劃。在此之前，該患兒因呼吸道感染住院并于12月30日出院并確診血小板減少。今年3月26日，患兒確診為急性髓系白血病。
信美相互認(rèn)為，邢女士在加入“寶貝守護(hù)計劃”時，未如實告知被保險患兒此前一年內(nèi)住院情況，且投保前患兒診治與最后確定的白血病情相關(guān)，因此做出不予理賠的初步?jīng)Q定。
邢女士認(rèn)為，在申請投保寶貝守護(hù)計劃前，并不知道患兒得的是白血病，普通流感也可以造成血小板低下，因此并不存在故意隱瞞病情的事實。為此，邢女士提請螞蟻保險平臺通過“賠審團(tuán)”進(jìn)行審議。
由9217名“寶貝守護(hù)計劃”消費(fèi)者組成的“賠審團(tuán)”在24小時內(nèi)投票，59%的賠審員認(rèn)為應(yīng)該賠付，在審議結(jié)束后4分鐘內(nèi)，信美相互就將10萬元賠償款打到了申請人賬戶。
而“賠審團(tuán)”對另一起保險案件做出了拒絕賠付的審議。今年1月22日被保險患兒因身體不適住院，檢查報告單顯示血液檢查結(jié)果異常，其中白細(xì)胞一項被標(biāo)注為“危及”。1月26日出院時診斷為“支氣管肺炎、低鉀血癥、血液系統(tǒng)疾病”，當(dāng)日她加入“寶貝守護(hù)計劃”。2月8日，該患兒被確診急性白血病?；純杭覍偕暾?ldquo;賠審團(tuán)”審議后，3月29日，5000多名賠審員在24小時內(nèi)投票，76%的賠審員選擇了“不予理賠”，主要原因是已知曉病情仍投保。
這兩期案例爭議的焦點都在于被保險人是否帶病投保，而“賠審團(tuán)”做出了不同的審議結(jié)果，保險公司全部采納。
能否推廣待觀察
對于信美相互推出“賠審團(tuán)”機(jī)制的初衷，楊帆表示，這是為了預(yù)防和化解理賠糾紛，發(fā)揮相互制組織與會員利益一致性的特性，探索保護(hù)會員和客戶利益的一次嘗試。
理賠糾紛是保險行業(yè)多年以來的痛點之一。數(shù)據(jù)顯示，2017年，保險監(jiān)管部門共接收人身險銷售投訴21329件，占人身險投訴總量的46.00%，主要反映夸大保險責(zé)任或收益、隱瞞保險期限和不按期交費(fèi)的后果、隱瞞解約損失和滿期給付年限、虛假宣傳等問題。同時，涉及互聯(lián)網(wǎng)保險的消費(fèi)投訴達(dá)4303件，同比增長63.05%。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，理賠糾紛的原因是多方面的，既可能是條款問題，如條款設(shè)計存在缺陷，致使理賠標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；也可能是銷售過程中的問題，如銷售人員本身業(yè)務(wù)水平良莠不齊，為了獲得傭金往往對消費(fèi)者有所隱瞞；而消費(fèi)者本身缺乏基本的法律、保險知識等，也容易引發(fā)理賠糾紛。
那么，“賠審團(tuán)”機(jī)制是否能很好地化解理賠糾紛呢？接受采訪的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，雖然目前尚不能得出明確結(jié)論，但至少給保險消費(fèi)者多一個選擇，能更好保障消費(fèi)者權(quán)利，增加消費(fèi)者和險企之間的溝通。螞蟻保險總裁助理方勇表示，希望通過“賠審團(tuán)”機(jī)制改變保險公司“說了算”的理賠現(xiàn)狀，讓消費(fèi)者獲得更為平等的話語權(quán)，在透明、公開的環(huán)境下解決爭議，同時也幫助保險公司提升產(chǎn)品和服務(wù)。
中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長李曉林認(rèn)為，“賠審團(tuán)”機(jī)制可以提升理賠的公正性、避免職業(yè)人員的經(jīng)驗主義，但其更大的意義在于，讓公眾有機(jī)會參與保險理賠過程，讓他們對保險理賠有更直接、更深刻的理解，這是尤為值得肯定的。
《證券日報》記者了解到，目前“賠審團(tuán)”機(jī)制只針對“寶貝守護(hù)計劃”試行，擬成熟后復(fù)制到螞蟻保險平臺上的其他保險業(yè)務(wù)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這種機(jī)制本身的創(chuàng)新意義值得肯定，但能否推廣到更多的保險賠案中還需要在實踐中摸索，也需要解決多方面難題，例如怎樣快速高效組織賠審團(tuán)進(jìn)行投票等。綜合來看，如何更好地提升保障、減少理賠糾紛是需要保險業(yè)長期探索解決的問題。
《電鰻快報》
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